Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1

к пункту 3.1.1 Порядка

                             Заявление

                     на предоставление субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

субсидию   субъектам   малого   и (или)   среднего  предпринимательства,

осуществляющим инновационную деятельность

1. Информация о заявителе:

Юридический адрес: Красноярский край, ___________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН: ________________________;

ИНН: __________________, КПП: ____________________;

Телефоны:

Городской: 8 (391-97) ___-___-___; Факс: 8 (391-97) ___-___-___;

Сотовый: 8 ( )___-___-___; E-mail: _____________________________________;

Банковские реквизиты ___________________________________________________

                       (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

________________________________________________________________________;

3. Применяемая  заявителем   система   налогообложения  (отметить  любым

знаком):

 - общеустановленная;

 - упрощенная (УСН);

 - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов

 - деятельности (ЕНВД);

 - для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

4. Среднесписочная численность работников _______________________________;

5. Размер средней заработной платы _____________________________________;

6. Являюсь участником соглашений о разделе продукции ___________________;

                                                            (да/нет)

7. Являюсь профессиональным участником рынка ценных бумаг ______________;

                                                             (да/нет)

8. Осуществляют производство и реализацию подакцизных товаров __________;

                                                               (да/нет)

9. Осуществляю  добычу  и  реализацию полезных ископаемых, за исключением

общераспространенных полезных ископаемых _______________________________;

                                                       (да/нет)

10. Отсутствие задолженности  по  арендной  плате за землю,  подтверждаю

________________________________________________________________________;

(подпись руководителя с расшифровкой)

11. Отсутствие    задолженности   по   арендной   плате  за   арендуемое

муниципальное имущество, подтверждаю ___________________________________;

                                   (подпись руководителя с расшифровкой)

12. Отсутствие задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в

бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации и внебюджетные фонды,

подтверждаю ________________________________;

        (подпись руководителя с расшифровкой)

13. Заявитель  не  находится   в состоянии реорганизации, ликвидации, не

признан  банкротом  в  соответствии  с Федеральным законом от 26.10.2002

N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"____________________________;

                                                       (да/нет)

14. Деятельность   заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях на день

подачи заявки ___________________________________________________________.

                                        (да/нет)

15. Решение об оказании аналогичной поддержки, сроки оказания которой  не

истекли, отсутствует ____________________________________________________.

                                        (да/нет)

16. Полноту   и   достоверность   сведений  в заявлении и  представленных

документах гарантирую.

Размер субсидии прошу установить в соответствии с Порядком предоставления

субсидий  субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляющим

инновационную  деятельность,  утвержденным  постановлением  Администрации

ЗАТО г.Железногорск от ___________N __________.

Согласен   на  размещение   персональных  данных (ОГРН, N р/счета и иных

данных, указанных  в  заявлении и представленных документах) в средствах

массовой информации _____________________________________________________

                          (подпись руководителя с расшифровкой)

Заявитель: ________________ / ___________________ /

               (подпись)       (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер:  ________________ / ___________________ /

                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

Дата: ________________________

        (день, месяц, год)

М.П.