Приложение 1. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 29 апреля 2014 г. N 172-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку ведения учета и перечню подлежащих учету

сведений о лицах из числа коренных малочисленных

народов, проживающих на территории

Красноярского края, и субъектах хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов

(с изменениями от 29 апреля 2014 г.)

                                  Анкета

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                            (если изменял(а) фамилию, имя или отчество,

                                          то указать их)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Национальность _______________________________________________________

                           (заполняется по желанию заявителя)

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Адрес места жительства _______________________________________________

         (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

7. Паспорт: серия ___________ N ___________, ____________________________

                             (дата выдачи, наименование выдавшего органа)

8. ИНН __________________________________________________________________

              (номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

9. Сведения о полученном образовании ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование учебного заведения и даты его окончания, специальность

                       и квалификация по диплому)

10. Виды осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности _________

_________________________________________________________________________

11. Место работы ________________________________________________________

                 (указывается постоянное место работы, общий стаж работы)

12. Сведения о регистрации (учете) в службе занятости ___________________

13. Номер  лицевого  счета  и реквизитов банка,  в котором открыт лицевой

счет ____________________________________________________________________

14. Наименование и размеры (показатели)  получаемых  мер  государственной

поддержки _______________________________________________________________

                    (на предоставление которых претендует лицо)

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие   на  включение  персональных

данных, указанных мною в настоящей анкете, в информационную базу  данных,

формируемую   министерством   по   делам   Севера  и  поддержке  коренных

малочисленных  народов  Красноярского  края  в  целях  проведения анализа

социально-экономического положения  и  определения  основных  направлений

государственной политики в области оказания мер государственной поддержки

малочисленных народов сроком на 5 лет.

     Подтверждаю  свое  согласие  на совершение следующих действий: сбор,

накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление,  изменение

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     С  возможностью  отзыва  настоящего  согласия  по личному  заявлению

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20___ г.   __________________/________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

________________________________________________/________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество лица,            (подпись)

              принявшего анкету)