Приложение 2. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Красноярского края от 29 апреля 2014 г. N 172-П в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Порядку ведения учета и перечню подлежащих учету

сведений о лицах из числа коренных малочисленных

народов, проживающих на территории

Красноярского края, и субъектах хозяйственной

деятельности коренных малочисленных народов

(с изменениями от 29 апреля 2014 г.)

                                 Анкета

Раздел 1. Заполняется юридическими лицами.

1. Полное наименование юридического лица ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сокращенное наименование юридического лица ___________________________

3. Юридический адрес ____________________________________________________

4. Адрес фактического местонахождения ___________________________________

5. ОГРН _____________________________ ИНН/КПП ___________________________

   (заполняется дата выдачи (присвоения) и наименование выдавшего органа)

6. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица ________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

7. Сведения о постоянно действующем исполнительном органе _______________

_________________________________________________________________________

       (ФИО руководителя организации, наименование коллегиального

                          исполнительного органа)

8. Сведения о количестве и составе учредителей __________________________

_________________________________________________________________________

9. Виды деятельности в соответствии с Уставом ___________________________

_________________________________________________________________________

10. Виды осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности _________

_________________________________________________________________________

11. Общее количество работников, членов (для общин малочисленных народов)

_________________________________________________________________________

               (общее количество работников и работников

                из числа коренных малочисленных народов)

12. Сведения о структурных подразделениях _______________________________

_________________________________________________________________________

13. Наименование и размеры (показатели)  получаемых  мер  государственной

поддержки _______________________________________________________________

              (на предоставление которых претендует юридическое лицо)

Раздел 2. Заполняется индивидуальными предпринимателями.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

         (регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания)

5. Паспорт: серия ______ N ____________, ________________________________

                             (дата выдачи, наименование выдавшего органа)

6. ИНН __________________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи)

7.  Свидетельство   о  государственной   регистрации   физического   лица

в качестве индивидуального предпринимателя ______________________________

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

8. Виды осуществляемой традиционной хозяйственной деятельности __________

_________________________________________________________________________

9. Номер лицевого счета и реквизитов банка, в котором открыт лицевой счет

_________________________________________________________________________

10. Наименование и размеры (показатели)  получаемых  мер  государственной

поддержки _______________________________________________________________

                    (на предоставление которых претендует лицо)

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  включение   персональных

данных, указанных мною в настоящей анкете, в информационную базу  данных,

формируемую   министерством   по   делам   Севера  и  поддержке  коренных

 малочисленных народов  Красноярского  края  в целях   проведения анализа

социально-экономического положения  и  определения  основных  направлений

государственной политики в области оказания мер государственной поддержки

малочисленных народов сроком на 5 лет.

     Подтверждаю свое согласие на совершение  следующих  действий:  сбор,

накопление, систематизация, хранение, уничтожение, обновление,  изменение

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     С возможностью  отзыва  настоящего  согласия  по  личному  заявлению

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20___ г.   ________________________/__________________

                              (подпись уполномоченного    (расшифровка

                                        лица)               подписи)

                                        М.П.

______________________________________________________/__________________

       (должность, фамилия, имя, отчество лица,             (подпись)

                  принявшего анкету)