Приложение N 3. Справка об имущественном и финансовом состоянии

Приложение N 3

к пункту 3.1.1 Порядка

                                 Справка

                 об имущественном и финансовом состоянии

   __________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

1. Сведения об имуществе:

N п/п	Наименование по группам	Остаточная стоимость на отчетную дату (тыс. рублей)
1.	Здания, сооружения
2.	Транспортные средства
3.	Торговое оборудование
4.	Станки, оборудование
5.	Товары в обороте
6.	Прочее (указать)
	Всего:

2. Сведения о финансовом состоянии:

Выручка   от   реализации   товаров   (работ,  услуг)  без  учета  налога

на добавленную  стоимость (доходы от основной  деятельности)  за  период,

прошедший со дня государственной регистрации, тыс. рублей: _____________;

Заявитель: ________________ / ___________________ /

              (подпись)         (Фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер:    ________________ / ___________________ /

                         (подпись)         (Фамилия, И.О.)

Дата: ________________________

         (день, месяц, год)

М.П.