Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации взамен питания, одежды и обуви

Приложение

к Порядку выплаты денежной компенсации взамен питания,

одежды и обуви обучающимся с ограниченными

возможностями здоровья, находящимся на полном

государственном обеспечении в краевых государственных

профессиональных образовательных организациях

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                             (наименование организации, ФИО руководителя)

                           ______________________________________________

                               (ФИО заявителя (законного представителя))

                              Заявление

               о предоставлении денежной компенсации взамен

                       питания, одежды и обуви

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                       (дата рождения)

     2. Сведения о законном представителе заявителя: ____________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                               (дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, подтверждающего полномочия законного

_________________________________________________________________________

      представителя, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     3. Прошу  назначить  денежную  компенсацию  взамен  питания,  одежды

и обуви

_________________________________________________________________________

                      (с какого периода)

     4. Денежную  компенсацию  взамен  питания,  одежды  и  обуви   прошу

выплачивать через:

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, осуществляющей выплату денежной

_________________________________________________________________________

    компенсации: отделения почтовой связи или российской кредитной

_________________________________________________________________________

                          организации (реквизиты счета))

     5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

__________________        _______________________________________________

     (дата)                (подпись заявителя (законного представителя))

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на обработку

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес организации),

________________________________________________________________________,

     следующих    персональных    данных:  фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии),  дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства

или  места  пребывания,  о  паспорте  или  ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере  телефона,  то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

__________________         ______________________________________________

     (дата)                 (подпись заявителя (законного представителя))