Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по принятию документов, а также выдаче

решений о переводе или об отказе в переводе

жилого помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое помещение

                                 Заявление

    о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

       помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

     в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

             из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес  места нахождения, номер телефона, фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы  юридического   лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

                помещение с последующей (перепланировкой, переустройством

                           или производством других работ)

_________________________________________________________________________

                 и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________________

         договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки и (или) производства иных работ.

Срок производсва ремонтно-строительных работ с "____" __________ 200__ г.

по "___" ___________ 200__ г.

Режим производства  ремонтно-строительных  работ с ______ по ______ часов

в _______________ дни

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить  свободный  доступ  к  месту  проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц отдела для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные  сроки и с соблюдением  согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

        на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

________________________________________________ на _____________ листах;

2) проект    (проектная     документация)    переустройства    и    (или)

перепланировки  переводимого  помещения  (в случае, если переустройство и

(или)  перепланировка  требуется  для  обеспечения  использования  такого

помещения в качестве жилого или  нежилого  помещения)  на ______  листах;

3) план  переводимого  помещения  с  техническим описанием   (в  случае,

если  переводимое  помещение  является  жилым, технический паспорт такого

помещения) на ______ листах;

4) поэтажный план дома, в котором находиться переводимое помещение.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "__" ________ 200_ г. ___________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г.

Расписку получил                       "___" __________ 200__ г.

                                        ________________________

                                           (подпись заявителя)

______________________________________________ _________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица,           (подпись)

        принявшего заявление)