Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной поддержки

детям школьного возраста из малоимущих

семей при проезде в общественном транспорте

                         Начальнику управления социальной защиты

                         населения Администрации города Ачинска

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         проживающего (ей) по адресу: ___________________

                         м-он (ул.) ___________________ дом _____ кв. ___

                         паспорт: серия ___________ N ___________________

                         кем и когда выдан: _____________________________

                         ________________________________________________

                         дата рождения: ___________ N тел. ______________

                                 Заявление

     Прошу присвоить моей семье категорию малоимущей семьи.

     Моя  семья  состоит  из  _______  человек, из них работающих _______

человек.

     Предупрежден  (а)  ___________  об ответственности за предоставление

недостоверной информации или недействительных документов.

Прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата ____________________                Подпись ________________________