Приложение N 2. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

Приложение N 2

к Административному регламенту

                            Руководителю ________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                           проживающего по адресу:_______________________

                           контактный телефон:___________________________

                           e -mail: _____________________________________

                           Заявление

о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов

Прошу предоставить мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов на (нужное отметить):

	установку стационарного телефона по категории (нужное подчеркнуть): - ветеран Великой Отечественной войны; - вдова (вдовец) инвалида (участника) Великой Отечественной войны;
	оплату услуг по изготовлению и установке (замене) памятников (надгробий), благоустройству могил участников (инвалидов) Великой Отечественной войны, умерших на территории Красноярского края до 12.06.1990 по категории (нужное подчеркнуть): - вдова (вдовец) инвалида (участника) Великой Отечественной войны; - нетрудоспособные дети инвалида (участника) Великой Отечественной войны;
	проезд, совершенный один раз в течение календарного года, по территории Российской Федерации к месту следования ______________________________________________________________________________________ (указать пункт следования) и обратно как реабилитированному лицу;
	изготовление и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов и металлокерамики) как ветерану труда края, достигшему возраста 65 лет, пользующемуся мерами социальной поддержки, установленными статьей 4 Закона края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов".

Адресную материальную помощь прошу:

1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) номер

N

-

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______________

3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

- по электронной почте;

- на бумажном носителе.

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ____________ листах.

     Достоверность и полноту сведений, представленных мною в        орган

социальной защиты             населения, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных данных,   необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой органа социальной защиты населения           подлинности

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен(на).

     О            наступлении   обстоятельств, влияющих на предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу  социальной

защиты населения

     Предупрежден(а), что денежные средства, излишне     выплаченные  мне

вследствие представления документов с заведомо неполными     и      (или)

недостоверными сведениями, сокрытия данных или           несвоевременного

уведомления об обстоятельствах,        влекущих утрату права на получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно   или в  судебном

порядке в соответствии с           законодательством Российской Федерации

"_" __________ 201 _ г.   _____________________________

                                   (подпись заявителя)

N  _____________________________

          рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ______________________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _________ подпись специалиста _____________