Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Руководителю управления

                                    (отдела) социальной

                                    защиты населения администрации

                                    _____________________ района (города)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

                 о предоставлении ежегодной денежной выплаты

      Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату по категории:

      -  участники  ликвидации  последствий  катастрофы  на Чернобыльской

АЭС,    имеющие    инвалидность,    не  получающие  ежемесячную  денежную

компенсацию  в  возмещение вреда, причиненного здоровью, в соответствии с

Законом  Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС",

      -    участники   ликвидации  последствий  аварии  в  1957  году  на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку  Теча,  имеющие  инвалидность,  не  получающие  ежемесячную денежную

компенсацию  в  возмещение вреда, причиненного здоровью, в соответствии с

Законом  Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите

граждан,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС",

      -  граждане  из  подразделений особого риска, имеющие инвалидность,

не  получающие  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  возмещение  вреда,

причиненного  здоровью,  в соответствии с Законом Российской Федерации от

15.05.1991    N 1244-1    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

      Ежегодную денежную выплату прошу:

      1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

      2.    Выплатить   через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

______________.

      К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

      Ф.И.О. заявителя подпись дата

_________________________________________________________________________

Принял документы

Дата                              Подпись специалиста

                                Линия отрыва

                     Расписка о принятии документов

Заявление и документы:

принял (а) ______________________________________________________________

       (наименование должности лица, принявшего документы, подпись, дата)