Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                                      Руководителю органа

                                              социальной защиты населения

                                              администрации района/города

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                               __________________________

                                                (указать почтовый индекс

                                                    и адрес регистрации

                                                    по месту жительства)

                                                       Контактный телефон

                                               __________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                 (наименование услуги)

     Компенсацию прошу:

     1. перечислять на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на __ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ______________ 201 __ г.                      _____________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина  _______________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ___________ подпись специалиста ___________