Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                   Руководителю _________________________

                                                   наименование органа

                                                    социальной защиты

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                            почтовый индекс, адрес

                                   ______________________________________

                                   контактный телефон: __________________

                                   e-mail: ______________________________

                            Заявление

     Прошу  Вас  предоставить  мне  материальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией, вызванной __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

/--\

|  | перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N

\--/

-

открытый в ______________________________________________________________

                      (указать наименование и реквизиты банка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/--\

|  | выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________

\--/

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	электронной почтой;
	на бумажном носителе.

К    заявлению    прилагаю   следующие     документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"_______" _______________ 20_____ года           _______________________

                                                 (подпись заявителя)

N_________________________

    рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы    в    количестве ________ штук    принял:

Дата _____ ФИО специалиста ______________ подпись специалиста ___________