Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                             Министру социальной политики

                                             Красноярского края

                                             ____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             от _________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                             проживающего   по    адресу:

                                              ___________________________

                                                 почтовый индекс, адрес

                                              ___________________________

                                              контактный    телефон:

                                              ___________________________

                                              e-mail: ___________________

                           Заявление

Прошу Вас предоставить мне материальную помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией, вызванной

Материальную помощь прошу перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты) N

-

открытый в

(указать наименование и реквизиты банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	электронной почтой;
	на бумажном носителе.

К    заявлению    прилагаю     следующие    документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

министерство,    необходимых    для  принятия  решения  о  предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    министерства    подлинности   представленных  мною

документов,   полнотой  и  достоверностью  содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в министерство.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20_____ года           _______________________

                                             (подпись заявителя)

N_________________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления ________________________________________

Документы    в   количестве _______ штук     принял:

Дата ______ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ___________