Приложение В. Заявление

Приложение В

к Административному регламенту

                                        Директору МБОУ ДОД

                                        ДШИ им. М.П.Мусоргского

                                        В.А.Ковальчуку

                                Заявление

     Прошу  принять  моего сына (дочь) в МБОУ ДОД ДШИ им. М.П.Мусоргского

                                           (наименование учреждения)

 на        отделение        фортепиано    в    1 класс

           (наименование класса, отделения)

     Фамилия,      имя,    отчество            Иванов    Иван    Иванович

     Дата        и    место    рождения    _01.01.2005_,   г.Железногорск

     Гражданство,   адрес  фактического  проживания:  РФ, г.Железногорск,

ул.Ленина, д.1, кв.1

     телефон  домашний__75-75-75__мобильный___8-983-000-00-00

     обучается   в  общеобразовательной  школе  N 1  класс  __1___  смена

_______1___________

     Сведения о родителях

     Отец: _Иванов Иван Иванович

          (фамилия, имя, отчество)

     Место работы:  _ООО "Алмаз", г.Красноярск

              (полное наименование организации)

     Телефон домашний___75-75-75_ служебный   75-55-55

     Мать: _Иванова Мария Ивановна

          (Фамилия, имя, отчество)

     Место работы: _домохозяйка

     (полное наименование организации)

     телефон домашний ___75-75-75__ служебный

     Согласен на процедуру отбора

     ______________________________  /Иванова Мария Ивановна/

                         (подпись)

(расшифровка подписи)

     C    Уставом МБОУ ДОД "ДШИ им. М.П.Мусоргского", лицензией  на право

ведения    образовательной  деятельности,  образовательной  программой  и

другими    документами,   регламентирующих  организацию  образовательного

процесса,

     ознакомлен(а)

      ______________________________  /Иванова Мария Ивановна/

             (подпись)                 (расшифровка подписи)

     " 30 "  апреля   2013 г.