Приложение Б. Заявление

Приложение Б

к Административному регламенту

                               Директору МБОУ ДОД

                               ____________________________________

                                     (название учреждения)

                               ____________________________________

                                     (Ф.И.О. директора учреждения)

                              Заявление

     Прошу принять моего сына (дочь) в __________________________________

                                             (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

          (наименование класса, отделения)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Дата и место рождения ______________________________________________

     Гражданство, адрес фактического проживания: ________________________

_________________________________________________________________________

     телефон домашний __________________

     обучается в общеобразовательной школе N _____ класс _____ смена _____

     Сведения о родителях

     Отец: ______________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

     Место работы: ______________________________________________________

                            (полное наименование организации)

     Телефон домашний____________ служебный _____________________________

     Мать: ______________________________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество)

     Место работы: ______________________________________________________

                          (полное наименование организации)

     Телефон домашний ____________ служебный ____________________________

     Согласен на процедуру отбора

     /______________________________  /_________________________/

              (подпись)                 (расшифровка подписи)

     C  Уставом МБОУ ДОД ____________________, лицензией на право ведения

образовательной    деятельности,  образовательной  программой  и  другими

документами, регламентирующих организацию      образовательного процесса,

ознакомлен(а)

      /______________________________  /_________________________/

                   (подпись)            (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20 _____ г.