Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению гражданам, которым

присвоен статус "Дети погибших защитников Отечества",

ежемесячной социальной выплаты

                                    Руководителю

                                    (наименование уполномоченного органа

                                    муниципального района или городского

                                    округа края в сфере социальной защиты

                                    населения)

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                           Заявление

             о назначении ежемесячной социальной выплаты

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату, предусмотренную

Законом  Красноярского  края  от  16.12.2014 N 7-3015 "О мерах социальной

поддержки  детей  защитников  Отечества, погибших в период с 22 июня 1941

года по 3 сентября 1945 года".

     Ежемесячную социальную выплату прошу:

     1. Перечислить   на  мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     3. В  случае  отказа  в  назначении  ежемесячной  социальной выплаты

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	документ, подтверждающий место жительства на территории Красноярского края (свидетельство о регистрации по месту жительства или решение суда об установлении факта постоянного проживания), в случае отсутствия паспорта гражданина Российской Федерации либо отсутствия в паспорте гражданина Российской Федерации отметки о регистрации по месту жительства
3	удостоверение, подтверждающее право заявителя на меры социальной поддержки, предусмотренные Законом края
4	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)

     Итого: приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _______ штук принял:

     Дата ________________ Ф.И.О. специалиста ___________________________

подпись специалиста _________________