Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату проезда

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления органами

местного самоуправления по переданным полномочиям

государственной услуги по назначению гражданам, которым

присвоен статус "Дети погибших защитников Отечества",

компенсации один раз в два года расходов на оплату стоимости

проезда по территории Российской Федерации к местам гибели,

захоронения одного из родителей, погибшего (умершего)

при защите Отечества, и обратно

                                    Руководителю

                                    (наименование уполномоченного органа

                                    муниципально горайона или городского

                                    округа края в сфере социальной

                                    защиты населения)

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                         Заявление

        о назначении компенсации расходов на оплату проезда

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  один  раз в два года расходов на

оплату  стоимости  проезда  по  территории  Российской Федерации к местам

гибели,  захоронения одного из родителей, погибшего (умершего) при защите

Отечества,  и  обратно,  предусмотренную  Законом  Красноярского  края от

16.12.2014  N 7-3015  "О  мерах  социальной  поддержки  детей  защитников

Отечества,  погибших  в  период  с  22  июня 1941 года по 3 сентября 1945

года" по маршруту следования:

     Компенсацию расходов на оплату проезда прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации расходов на оплату

проезда уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	документ, удостоверяющий личность
2	документ, подтверждающий место жительства на территории Красноярского края (свидетельство о регистрации по месту жительства или решение суда об установлении факта постоянного проживания), в случае отсутствия паспорта гражданина Российской Федерации либо отсутствия в паспорте гражданина Российской Федерации отметки о регистрации по месту жительства
3	удостоверение, подтверждающее право заявителя на меры социальной поддержки, предусмотренные Законом края
4	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (при подаче заявления представителем заявителя)
5	документ, содержащий сведения о месте гибели, захоронения одного из родителей заявителя, погибшего (умершего) при защите Отечества
6	подлинники проездных документов, подтверждающих расходы заявителя на оплату стоимости проезда к местам гибели, захоронения одного из родителей заявителя, погибшего (умершего) при защите Отечества, и обратно

     Итого: приложения на _____ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" ______________ 201__ г.                    _________________________

                                                      (подпись заявителя)

 N ___________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

--------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ______ штук принял:

     Дата ________________ Ф.И.О. специалиста ___________________________

подпись специалиста ___________________