Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку и условиям предоставления

социальных выплат лицам, ведущим традиционный

образ жизни и (или) традиционную хозяйственную

деятельность и проживающим на территории

Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района,

за изъятие особи волка из естественной среды обитания

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя

                                   уполномоченного исполнительного органа

                                          местного самоуправления)

                                Заявление

1. Сведения о Получателе: _______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН, при наличии)

2. Прошу   предоставить   социальную  выплату  как  гражданину,  ведущему

традиционный образ жизни и (или) традиционную хозяйственную  деятельность

и проживающему на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального

района, за изъятие особи (ей) волка из естественной среды  и  перечислить

ее (нужное отметить знаком V, с указанием реквизитов).

	через отделение федеральной почтовой связи __________________________ _____________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	или на лицевой счет в отделении банка по следующим реквизитам: ______ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю:

____________________________________

____________________________________

__________________________

           (дата)

_____________________    ____________________________

      (подпись)            (фамилия, имя, отчество)