Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации страховой премии

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления по переданным полномочиям

по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,

компенсаций страховых премий по договору

обязательного страхования гражданской ответственности

владельцев транспортных средств

                    Руководителю ________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа муниципального

                                 ________________________________________

                     района или городского округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                          защиты населения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, инициалы имени и отчества)

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                от ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                проживающего по адресу: _________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                 ________________________________________

                                e-mail: _________________________________

                            Заявление

       о предоставлении компенсации страховой премии

     Прошу  назначить  мне  компенсацию страховой премии, предусмотренную

Законом  Красноярского  края от 27.12.2005 N 17-4383 "О выплате инвалидам

компенсации   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Компенсацию страховой премии прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                        (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ___________.

     3.  В  случае  отказа  в  назначении  компенсации  страховой  премии

уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Обязуюсь  сообщать  органу социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной

выплаты,  до  первого  числа  месяца,  следующего  за месяцем наступления

таких обстоятельств.

     Предупрежден(а),  что  денежные средства, излишне выплаченные мне по

моей    вине   (представление  документов  с  недостоверными  сведениями,

сокрытие    сведений,   влияющих  на  назначение  ежемесячной  социальной

выплаты),  подлежат  возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения

добровольно взыскиваются в судебном порядке.

.

     "__" _________________ 201__ г.  ______________________

                                   (подпись заявителя)

     N _____________________

     рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер  заявления _____________________________________________

Документы  в количестве  _____ штук  принял:

Дата __________ ФИО специалиста ___________________

подпись специалиста ________