Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами

социальной защиты населения

государственной услуги по

назначению ежемесячных

компенсационных выплат

нетрудоустроенным женщинам,

имеющим детей в возрасте до

трех лет, уволенным в связи

с ликвидацией организации

                                             Руководителю _______________

                                                     (наименование органа

                                             социальной защиты населения)

                                             От ________________________,

                                                          (ФИО)

                                             проживающего по адресу: ____

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Паспорт серия ______ N _____

                                             кем и когда выдан: _________

                                             ____________________________

                                             Контактный телефон: ________

                                                 адрес проживания второго

                                             родителя: __________________

                                             ____________________________

                                Заявление

       о предоставлении ежемесячных компенсационных выплат

       нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте

     до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

     Прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты.

     Ежемесячные компенсационные выплаты прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

__________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _________________ листах.

     Достоверность      и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.   Мне  известно,  что    в    соответствии    с  действующим

законодательством  суммы,  излишне  выплаченные  получателю   вследствие

представления    им  документов    с    заведомо    неверными сведениями,

сокрытия    данных,    влияющих    на    право   получения    ежемесячных

компенсационных  выплат,    возмещаются  получателем,  а в случае спора -

взыскиваются в судебном порядке.

     ________________________ _________________________ _________________

          Ф.И.О. заявителя         подпись                   дата

      Принял документы

      Дата         Подпись специалиста

     ____________ _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                    Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

                 (наименование должности лица, принявшего документы,

                                   подпись, дата)