Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края на междугороднем транспорте к месту проведения лечения гемодиализом и обратно (далее - ежемесячная денежная компенсация)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению инвалидам, в том числе детям-инвалидам,

и сопровождающим их лицам ежемесячной денежной компенсации

расходов на оплату проезда в пределах Красноярского края

на междугороднем транспорте к месту

проведения лечения гемодиализом и обратно

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                           (наименование органа

                                         социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон: _________________

                                    e-mail: _____________________________

                               Заявление

    о предоставлении ежемесячной денежной компенсации расходов

         на оплату проезда в пределах Красноярского края

        на междугороднем транспорте к месту проведения лечения

                      гемодиализом и обратно

             (далее - ежемесячная денежная компенсация)

     Прошу    назначить    ежемесячную  денежную  компенсацию  на  оплату

______________  поездок к месту проведения лечения гемодиализом и обратно

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование учреждения здравоохранения)

Инвалида (ребенка-инвалида)______________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество инвалида, ребенка-инвалида)

     а также лица, сопровождающего инвалида 1 группы,  ребенка-инвалида,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество сопровождающего лица)

     Ежемесячную  денежную компенсацию прошу перечислить на счет (счет по

вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте;
	на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой    орган   социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Обязуюсь    сообщать    органу    социальной   защиты  населения  об

обстоятельствах,    влекущих    прекращение   предоставления  ежемесячной

денежной выплаты, в течение 10 дней с момента их возникновения.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Ф.И.О. заявителя        подпись              дата

_________________________________________________________________________

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина

     ____________________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата _________  ФИО специалиста __________

     подпись  специалиста _________