Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 1 ноября 2013 г. N 46-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Приказу министерства социальной

политики Красноярского края

от 20 мая 2013 г. N 20-Н

(с изменениями от 1 ноября 2013 г.)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                                            администрации района / города

                       __________________________________________________

                      от ________________________________________________

                      __________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                       __________________________________________________

                                      (указать почтовый индекс

                       __________________________________________________

                              и адрес регистрации по месту жительства)

                       __________________________________________________

                       Дата рождения_____________________________________

                     Паспорт серия ___________________ N _______________,

                       выдан ____________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

                       Контактный телефон _______________________________

                                Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу:

1. перечислять на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты):

N

-

открытый в _____________________________________________________________;

                      (наименование кредитной организации)

2. через отделение федеральной почтовой связи N ________________________.

Сведения о законном представителе (доверенном лице): ____________________

________________________________________________________________________.

                             (Ф.И.О.)

Почтовый адрес места жительства: ________________________________________

________________________________________________________________________.

             (места пребывания, фактического проживания)

Паспорт серия ______ N __________  выдан ________________________________

________________________________________________________________________.

            (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

 Документ,  подтверждающий  полномочия  законного  представителя: _______

_________________________________________________________________, выдан

                    (наименование, номер)

________________________________________________________________________.

         (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201 __ г.       __________________________________

                                       (подпись заявителя, законного

                                        представителя, доверенного лица)

N _____________________

   рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ФИО специалиста ________________подпись специалиста________