Приложение N 1. Заявление о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам бесплатного проезда на всех видах транспорта в пределах Российской Федерации к месту проведения лечения, переосвидетельствования, оздоровления и обратно либо компенсации расходов на оплату такого проезда

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 13 апреля 2015 г. N 19-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Административному регламенту

(с изменениями от 13 апреля 2015 г.)

                                       Руководителю управления социальной

                                       защиты населения администрации

                                       Эвенкийского муниципального района

                                       от _______________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя,

                                              адрес проживания)

                                       телефон __________________________

                                       e-mail ___________________________

                              Заявление

     о предоставлении инвалидам, детям-инвалидам бесплатного проезда

        на всех видах транспорта в пределах Российской Федерации

          к месту проведения лечения, переосвидетельствования,

                         оздоровления и обратно

          либо компенсации расходов на оплату такого проезда

     Прошу  предоставить  бесплатный  проезд  к месту проведения лечения,

переосвидетельствования,    оздоровления    либо   выплатить  компенсацию

расходов    на    оплату    проезда    к    месту    проведения  лечения,

переосвидетельствования, оздоровления и обратно. (нужное подчеркнуть)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     Выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N  _________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на ________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(а).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__" ________________________ 201 __ г.

     _____________________________

         (подпись заявителя)

     N  _______________________________

             рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка - уведомление

     Заявление и документы

     гражданина__________________________________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве ________________________________ штук принял:

     Дата __________ФИО специалиста__________ подпись специалиста________