Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                         Руководителю управления (отдела)

                                              социальной защиты населения

                                                            администрации

                                 ________________________ района (города)

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                  телефон _______________________________

                                  E-mail: _______________________________

                             Заявление

о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

        детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел

                  (далее - ежемесячная доплата)

     Прошу назначить мне ежемесячную доплату.

     Ежемесячную доплату прошу:

    1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

     2.    Выплатить    через    отделение   федеральной  почтовой  связи

N ____________.

     3.  Уведомление  о принятом решении направить почтовым отправлением,

на    адрес   электронной  почты:  ____________________  (указать  способ

отправки уведомления)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _____ листах.

     Согласен(-на)    на  обработку  персональных  данных  в  объеме,

необходимом для предоставления государственной услуги.

     Достоверность    и    полноту    сведений,  указанных  в  заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  в  соответствии с действующим законодательством

сумма    ежемесячной    компенсационной    выплаты,  излишне  выплаченная

получателю  вследствие   представления им документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытия   данных, влияющих на право получения  ежемесячной

компенсационной  выплаты  или  на  исчисление  ее  размера,   возмещается

получателем, а в случае спора - взыскивается в судебном порядке.

    Ф.И.О. заявителя              подпись                      дата

_________________________________________________________________________

                       Принял документы

   Дата                Ф.И.О. специалиста                подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

                   Расписка о принятии документов

   Заявление и документы:

принял(а) ______________________________________________________________

              (наименование должности лица, принявшего документы, Ф.И.О.,

                                   подпись, дата)