Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом министерства социальной политики Красноярского края от 21 октября 2015 г. N 58-Н настоящее Приложение изложено в новой редакции

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления органом местного самоуправления

по переданным полномочиям государственной услуги

по назначению ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

(с изменениями от 21 октября 2015 г.)

                        Руководителю_____________________________________

                     ____________________________________________________

                      (наименование органа социальной защиты населения)

                     От__________________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью)

                    проживающего (ей) по адресу__________________________

                     ____________________________________________________

                          (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                  Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность____

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                            (серия, номер, кем и когда выдан)

                    Доверенное лицо*_____________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                  проживающее (ей) по адресу*____________________________

                   ______________________________________________________

                      (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                Паспорт* (или иной документ, удостоверяющий личность_____

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

                  E-mail:________________________________________________

                               заявление

     Прошу назначить государственную услугу _____________________________

                                             (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     В  целях  выплаты  мне  ежегодной  денежной  выплаты  уполномоченным

учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     2.  N ______ отделения федеральной почтовой связи   (для доставки на

дом/без доставки на дом).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной   услуги,  обязуюсь  сообщить  органу  социальной  защиты

населения не позднее, чем в месячный срок.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "__"_________________  201  __  г. _________________________________

                                           (подпись заявителя)

     N _____________________

        рег.номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

     *заполняется    в    случае    подачи    заявления  через  законного

представителя (доверенное лицо)

     -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы  в количестве  _____ штук  принял:

     Дата __________ФИО специалиста ________________

     подпись специалиста____________