Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                                             Администрации города Ачинска

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        ________________________________________________,

                                        (Ф.И.О. полностью)

        являющегося (являющейся):

        __ ветераном труда     __ ветераном труда края

        __ инвалидом           __ ветераном боевых действий

        __ ребенком-инвалидом  __ инвалидом боевых действий

        __ тружеником тыла

        __ участником или инвалидом ВОВ/лицом, приравненным к ним

        __ реабилитированным/пострадавшим от полит. репрессий

        __ бывшим несовершеннолетним узником фашизма

        __ жителем блокадного Ленинграда, признанным инвалидом

           родителем погибшего (умершего) военнослужащего

        __ почетным гражданином города Ачинска

        __ лицом, подвергшимся радиационному воздействию/членом его семьи

        __ членом семьи погибшего (умершего) инвалида или участника ВОВ

        __ членом семьи погибшего (умершего) военнослужащего,

        __ ветерана боевых действий, инвалида боевых действий

        __ членом семьи, имеющей 3-х и более несовершеннолетних

                    (указать все имеющиеся льготные статусы)

        проживающего(ей) по адресу: _____________________________________

        _________________________________________________________________

               (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                  месту жительства либо по месту пребывания)

        Контактный телефон ______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу   принять  рассмотреть  вопрос  о    ежемесячном    возмещении

расходов  по оплате  жилья  и  коммунальных  услуг  и  абонентской  платы

за  пользование   телефоном      в      соответствии      с   действующим

законодательством  мне  как______________________________________________

                                (указать выбранный льготный статус)

и  членам   моей  семьи  (при   наличии   оснований   на  меры социальной

поддержки членов семьи)

_________________________________________________________________________

              (с указанием ФИО каждого члена семьи и

                степени родства со льготоносителем)

     Проживаю(ем)  в  жилом помещении, имеющем  следующие  характеристики

(нужное подчеркнуть):

     тип жилья: квартира/индивидуальный жилой дом/комната в общежитии;

     тип плиты: электрическая/газовая;

     вид отопления: центральное/печное/электроотопление;

     водоснабжение:

     холодное водоснабжение: центральное/с колонок/летний водопровод;

     горячее водоснабжение;

     водоотведение: центральное/септик.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия документа, удостоверяющего личность (с отметкой регистрации по месту жительства)
2	Копии удостоверений (свидетельств), подтверждающих право на получение мер социальной поддержки
3	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (либо иной документ, содержащий сведения об общей площади жилого помещения)
4*	Копия свидетельства о регистрации по месту пребывания
5*	Документ, подтверждающий прекращение предоставления (непредоставление) мер социальной поддержки (субсидий) по оплате жилья и коммунальных услуг по месту постоянного жительства
6	Иные документы, установленные для отдельных категорий граждан (документ о составе семьи, копии свидетельств о рождении детей, копия пенсионного удостоверения, копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, справка с места работы, подтверждающая трудовые отношения с учреждением на должности, указанной в законе края, справка с места учебы, подтверждающая обучение по очной форме в образовательном учреждении, копия свидетельства о регистрации брака, копия извещения о гибели (пропаже без вести) военнослужащего или другого документа, подтверждающего факт гибели военнослужащего, справка об исполнении обязанностей военной службы, документы, содержащие сведения о платежах за жилье и коммунальные услуги)

-------------------

     *    Представляется   в  случае  обращения  за  предоставлением  мер

социальной поддержки (субсидий) по месту пребывания.

     Итого приложения на ______ листах.

     В  дальнейшем  делегирую  полномочия  органу    социальной   защиты

населения  принимать    решения  без  моего  заявления  о  предоставлении

мер  социальной  поддержки  (субсидий)  на оплату  жилья и  коммунальных

услуг    по  наиболее выгодному основанию в связи с изменением объема мер

социальной поддержки.

     В    случае   изменения моего  места жительства  (места пребывания),

места  жительства      (места    пребывания)   членов  семьи,  изменения

состава   семьи обязуюсь  в  течение  одного  месяца  представить в орган

социальной защиты населения сведения об указанных событиях.

     Меры    социальной    поддержки    (субсидии)    по  оплате  жилья и

коммунальных услуг прошу:

     1. Перечислять на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

     открытый в__________________________________________________________

                         (наименование кредитной организации)

     При   закрытии  лицевого счета обязуюсь  сообщить  об  этом  в орган

социальной защиты населения в пятидневный срок.

     2. Выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N_________

                 (с доставкой на дом/без доставки на дом)

     Достоверность   и  полноту    сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

"__" _________________ 201_ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы принял:

     Дата ________ ФИО специалиста ________ подпись специалиста _________