Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

муниципальной услуги

"Оказание единовременной адресной

материальной помощи гражданам,

находящимся в трудной жизненной ситуации"

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                             Администрации города Ачинска

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          дата рождения _________________

                                          категория _____________________

                                              проживающего (ей) по адресу

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспорт: серия ________ N _____

                                          кем и когда выдан _____________

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                                Заявление

     Прошу рассмотреть на комиссии вопрос об оказании мне  единовременной

адресной материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную адресную материальную помощь прошу (нужное отметить)

Выплатить через отделение федеральной почтовой связи

Выплатить наличными через кассу УСЗН Администрации города Ачинска

Перечислить на мой счет

180 /

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии с    Федеральным   законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных"    даю  согласие    на    обработку    моих

персональных  данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца,

 даты  и  места  рождения, адреса, семейного, социального, имущественного

положения,  доходов,  другой  информации),  включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение    (в  том  числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года.

"__" _________________________ 20__          ____________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Документы принял специалист

________________________________________________________

"__" _________________________ 20__

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принял _________________________________________________________

                     (фамилия, И.О. специалиста)

Подпись ___________________________

Дата                                       N регистрации

регистрации ________________               _________________