Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту муниципальной услуги

"Компенсация расходов на изготовление и ремонт

зубных протезов (кроме драгоценных металлов, металлоакрила,

металлокерамики и других дорогостоящих металлов),

гражданам, достигшим пенсионного возраста

(женщины 55 лет, мужчины 60 лет), при отсутствии льгот

по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов,

предоставляемых в соответствии с федеральным

и краевым законодательством"

                                    Начальнику управления

                                    социальной защиты населения

                                    Администрации города Ачинска

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    дата рождения _______________________

                                    категория ___________________________

                                    проживающего (ей) по адресу__________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия_________N_____________

                                    выдан________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                             Заявление

     Прошу  оказать  адресную материальную помощь на компенсацию расходов

на изготовление и ремонт зубных протезов.

     Материальную помощь прошу (нужное отметить):

Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N____

Перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

180/

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

доходов,  другой  информации),  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных.

     Согласие действует в течение года.

"__" ______________ 20_________     _____________________

                                     (подпись заявителя)

Документы принял специалист

_________________________________________________

"__" ______________________ 20__

                                  Расписка

Заявление и документы гражданина ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принял ___________________________________Подпись __________________

         (фамилия, И.О. специалиста)

Дата                        N регистрации

регистрации ______________ ________________