Приложение 4. Форма "Надпись на копии топографического плана и Таблица координат угловых пунктов горного отвода"

Приложение 4

к Порядку предоставления недр

для разработки месторождений

общераспространенных полезных

ископаемых на территории

Приморского края

                 Надпись на копии топографического плана

Изображенный на этом плане горный отвод по ______________________________

_________________________________________________________________________

       наименование месторождения

площадью_________________________________________________________гектаров

в границах, обозначенных угловыми пунктами_______________________________

_________________________________________________________________________

             наименование пунктов

предоставлен муниципальным образованием__________________________________

                                        района (города)

Приморского края для промышленной разработки_____________________________

_________________________________________________________________________

                вид полезного ископаемого

_________________________________________________________________________

        полное наименование организации (юридического лица)

на глубину до высотной отметки ___________________________________ метров

Таблица координат
угловых пунктов горного отвода

Номер пункта	Координаты
1	X	Y	Z
2
3
:
n

План является приложением серии к лицензии серия____N__________ОЩ,

выданной "__" _________ 19__ г.

     Глава муниципального образования

            _______________   ________   ________

             района (города)   подпись    Ф.И.О.