Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Приморского края

от 23 августа 1996 г. N 56-КЗ

                              Подписной лист

___________________________________________________________________________

(Наименование города и района края,  где  собираются подписи граждан)

___________________________________________________________________________

(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу,

                заполняется в соответствующем случае)

____________________________________              _________________________

Номер регистрационного свидетельства                  Дата регистрации

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативу  о  проведении

референдума Приморского края с формулировкой вопроса (вопросов);

N       Фамилия,     Дата    Адрес  места   Серия  и  номер  Дата   Подпись

п   имя, отчество рождения    жительства      паспорта или  подпись

п                                             заменяющего

                                              его документа

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.________________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства,  серия  и номер  паспорта  или

    заменяющего    его      документа  лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Член инициативной группы:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и номер паспорта  или

    заменяющего    его      документа  члена инициативной  группы)

                                                           (Подпись и дата)