Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Приморского края

от 21 сентября 2000 г. N 103-КЗ

                              Подписной лист

       Выборы депутатов Законодательного Собрания Приморского края

                      "__" ____________ ______ года

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   группой

  избирателей (избирателем) кандидатом в депутаты  Законодательного Собрания

  Приморского края по одномандатному избирательному округу N_______

  гражданина Российской Федерации___________________________________________

  родившегося ______________________________________________________________

  работающего ______________________________________________________________

  проживающего _____________________________________________________________

  являющегося членом________________________________________________________

                     (указать принадлежность либо

____________________________________________________________________________

непринадлежность к партиям или общественным объединениям, при

____________________________________________________________________________

членстве в нескольких партиях, общественных объединениях, указать все)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, и номер, дата выдачи паспорта или документа его заменяющего	Подпись, дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист

удостоверяю: _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________________

 серия  и  номер, дата выдачи  паспорта  или  заменяющего  его

____________________________________________________________________________

 документа лица, собиравшего подписи)

______________________

 (подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения

(блока): _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________________

 серия  и  номер, дата выдачи  паспорта  или  заменяющего  его  документа

____________________________________________________________________________

уполномоченного представителя избирательного объединения (блока)

_______________________________

 (подпись и дата ее внесения)