Приложение 2. Форма. Анкета

Приложение 2

Анкета
(утв. распоряжением администрации Артемовского городского округа
от 22 декабря 2006 г. N 521-ра)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     Адрес проживания ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Льготный статус (нужное подчеркнуть):

     инвалид ВОВ,

     участник ВОВ,

     участник ВОВ с группой инвалидности

     Другие льготные статусы (указать): _________________________________

     ____________________________________________________________________

N п/п	Наименование	Значение
	Сведения о проживании
1.	Сведения о проживании (нужное подчеркнуть)	проживает в составе семьи отдельно одиноко
2.	Количество членов семьи ветерана, проживающих с ним (указать цифрой)
3.	Количество иждивенцев (указать цифрой)
	Обеспеченность жильем
4.	Обеспеченность жильем (нужное подчеркнуть)	жильем обеспечен нуждается в обеспечении жильем
5.	Тип жилья (нужное подчеркнуть)	частный дом квартира комната в коммунальной квартире другое (указать) _________________________
6.	Общая площадь, кв. м
	Состояние жилья
7.	Состояние жилья	ремонт не требуется требуется ремонт текущий требуется ремонт капитальный ремонт проведен
8.	Дата постановки на учет (дата обеспечения), указать год, месяц, день
	Наличие телефона
9.	Обеспеченность телефоном	не нуждается нуждается обеспечен
10.	Дата постановки на учет (дата обеспечения), указать год, месяц, день
11.	Номер телефона
	Обеспеченность топливом
12.	Обеспеченность топливом	не нуждается нуждается обеспечен
13.	Дата постановки на учет (дата обеспечения), указать год, месяц, день
14.	Вид топлива
	Наличие спецавтотранспорта по медпоказаниям
15.	Обеспеченность спецавтотранспортом по медицинским показаниям	не нуждается нуждается обеспечен
16.	Вид автотранспорта, марка
	Сведения об обслуживании на дому
17.	Сведения об обслуживании на дому	не нуждается нуждается обеспечен
	Сведения о стационарном обслуживании
18.	Сведения о стационарном обслуживании	не нуждается нуждается обеспечен
	Материальная помощь
19.	Денежные средства	не нуждается нуждается обеспечен
20.	Цель использования денежных средств (указать)
21.	Натуральная помощь	не нуждается нуждается обеспечен
22.	Вид натуральной помощи (указать)
23.	Другое ______________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

     Проблемы,  решение  которых  возможно   на   уровне   муниципального

образования или поселения:

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

     Подтверждаю   свое   согласие   на   предоставление   и    обработку

вышеуказанных персональных данных

     _________________________                      _________________

           (подпись)                                      (дата)