Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Приморского края

от 20 апреля 1999 г. N 42-КЗ

Подписной лист

____________________________________________________________________ ____

наименование муниципального образования, где проводится сбор

подписей участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума с вопросом (вопросами)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___ и

зарегистрированную _____________________________________________________:

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство).

Регистрационное свидетельство N ___
выданное "______"_____________________.

N п.п.	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:_______________________________________

_________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________________________________________________

собиравшего подписи)

_________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

__________________________________________________________________

представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

__________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)