Приложение N 5. Форма документа\Заявление. Заявление

Приложение N 5

(с изменениями от 9 августа 2006 г.)

                                                          В администрацию

                       Арсеньевского городского округа ул. Ленинская, 8-а

                                       от инициативной группы по созданию

                            территориального общественного самоуправления

                                Заявление

     Просим    установить    границу    территориального    общественного

самоуправления (ТОС) для подъезда, дома, группы  домов  (номер  подъезда,

дома, группы домов). Состав инициативной группы:

N п/п	фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 16 лет- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Подпись	Дата внесения подписи

Заявление оформил:_______________________________________________________

                                      (ФИО Подпись Дата)

Руководитель МУ "Регистр" (факт прописки по указанным адресам подтверждаю):

     ____________________________________________________________________

                             ФИО Подпись Дата