Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Приморского края

от 5 января 2004 г. N 97-КЗ

                           Подписной лист

     _____________________________________________________________

     (наименование населенного пункта, в котором собираются

     подписи участников референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с   инициативой   проведения    местного       референдума   по   вопросу

(вопросам):_____________________________________________________или

внесения  проекта   нормативного   правового   акта,   зарегистрированную

избирательной комиссией муниципального образования.

     Регистрационное свидетельство  N____, выданное "__"________ года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата подписания и подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

заменяющего паспорт лица, собиравшего подписи)

     _____________________

 (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель

инициативной  группы  _____________________       ---------------------------

                     (фамилия, имя, отчество)     (подпись и дата ее внесения)