Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Избирательному кодексу

Приморского края

                                 Подписной лист

                               Наименование выборов

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением (блоком)________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения, блока)

кандидатом в ________________________________________________________

                (наименование выборной должности, а для кандидата в

                     депутаты - наименование выборного органа)

гражданина Российской Федерации _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

родившегося   "_____"_____________ 19____года, работающего _____________

                                                          (основное место

________________________________________________________________________

работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного

                       места работы - род занятий)

проживающего в__________________________________________________________

                         (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

______________________________________________________________________________

жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт лица,

                                 собиравшего подписи)

___________________________________

     (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный избирательного

объединения (блока)        ______________________  ______________________________

                             (фамилия, инициалы)    (подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного   государства.   В   подписном   листе     указываются также

принадлежность кандидата к общественному объединению, если о  членстве  в

нем он указал в заявлении о согласии  баллотироваться  в   соответствии с

пунктом 2 статьи 37 настоящего Кодекса, и сведения о его статусе  в  этом

общественном объединении.