Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Администрации Приморского края от 21 апреля 2006 г. N 159 "О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации работающих в бюджетной сфере"
- Приложение 2. Форма "Талон дополнительной диспансеризации работающего гражданина"
Приложение 2. Форма "Талон дополнительной диспансеризации работающего гражданина"
Приложение N 2
к приказу ДЗАПК
от 21 апреля 2006 г. N 159-о
Талон дополнительной диспансеризации
работающего гражданина
выдается работодателем работнику, подлежащему дополнительной
диспансеризации (ДД) и подлежит возврату по окончании дополнительной
диспансеризации
/-------\
1. Ф.И.О.____________________________________ Год рождения \-------/
(работника, подлежащего ДД, полностью)
2. Место работы ____________________________________________
3. Профессия, должность ___________________________________
4. Адрес регистрации места жительства_______________________________
/-----------------------\
5. СНИЛС \-----------------------/
/-----------------------\
6. Серия и номер страхового полиса ОМС \-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
7. Дата направления на ДД \---/ \---/ \-------/
8. Наименование медицинской организации, осуществляющей ДД
__________________________________
(полностью)
/---\ /---\ /-------\
9. Отметка о прохождении ДД \---/ \---/ \-------/
Подпись ответственного за ДД Подпись ответственного сотрудника
врача _______________________ работодателя ____________________
Печать медорганизации, Печать работодателя
осуществляющей ДД
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отрыва
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Корешок ТАЛОНА N 1
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и хранится для отчета
1. Кем заполнен ____________________________________________
(наименование медорганизации)
/-------\
2. Ф.И.О.____________________________________Год рождения \-------/
(работника, подлежащего ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства_______________________________
4. Место работы ____________________________________________________
5. Профессия, должность ___________________________________________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ___________________
Печать работодателя
/-----------------------\
6. СНИЛС \-----------------------/
/-----------------------\
7. Серия и номер страхового полиса ОМС \-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
8. Дата прохождения ДД \---/ \---/ \-------/
9. Осмотр врачей-специалистов_________________________________________
(перечислить)
10. Обследования _____________________________________________________
(перечислить)
11. Заключительный диагноз (МКБ-10)___________________________________
12. Группа состояния здоровья_________________________________________
Подпись ответственного Печать медорганизации,
за ДД осуществляющей ДД
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
линия отрыва
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Корешок ТАЛОНА N 2
отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и
направляется для оплаты в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
1. Кем заполнен ____________________________________________
(наименование медорганизации)
/-------\
2. Ф.И.О.____________________________________Год рождения \-------/
(работника, подлежащего ДД, полностью)
3. Адрес регистрации места жительства_______________________________
4. Место работы ____________________________________________________
5. Профессия, должность ___________________________________________
Подпись ответственного сотрудника
работодателя ___________________
Печать работодателя
/-----------------------\
6. СНИЛС \-----------------------/
/-----------------------\
7. Серия и номер страхового полиса ОМС \-----------------------/
/---\ /---\ /-------\
8. Дата прохождения ДД \---/ \---/ \-------/
9. Осмотр врачей-специалистов_________________________________________
(перечислить)
10. Обследования _____________________________________________________
(перечислить)
11. Заключительный диагноз (МКБ-10)___________________________________
12. Группа состояния здоровья_________________________________________
Подпись ответственного Печать медорганизации,
за ДД осуществляющей ДД
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Линия отрыва
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -