Приложение. Заявка о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент смерти не работали и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Приморского края от 22 февраля 2013 г. N 33-пг настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст положения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке и условиях возмещения специализированной
службе по вопросам похоронного дела стоимости услуг
по погребению умерших, не подлежавших обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством на день смерти и не являвшихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней
беременности, утвержденному постановлением Губернатора Приморского края
от 21 ноября 2006 N 150-пг

(с изменениями от 26 мая 2010 г., 22 февраля 2013 г.)

Форма

                              ЗАЯВКА

   о возмещении расходов по погребению умерших, не подлежавших

    обязательному социальному страхованию на случай временной

    нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти

     и не являвшихся пенсионерами, а также в случае рождения

      мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

     _______________________________________________________________

        наименование муниципального образования Приморского края

     _______________________________________________________________

       (полное наименование специализированной службы по вопросам

      похоронного дела, оказавшей услугу по погребению, месяц и год,

            в котором оказана услуга в муниципальном образовании

                             Приморского края)

                         за __________________

                                 (период)

N	Категория граждан, подлежащих погребению	Дата рождения	Дата смерти	Понесенные расходы, руб.	Сумма, подлежащая возмещению руб.
1	2	3	4	5	6
1.	В случае, если умерший на день
	смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
	1. Ф.И.О.
Итого:
2.	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности:
	1. Ф.И.О. (родителя)
Итого:
Всего:

     Стоимость   услуг   согласно    гарантированному    перечню    услуг

по погребению, установленная муниципальным образованием Приморского  края

на момент захоронения из расчета на одного человека, составляет ____ руб.

     согласно постановлению _____________________________________________

                            (наименование муниципального правового акта,

                                         N дата принятия)

     Сумма, подлежащая возмещению, составляет ___________________ рублей.

Руководитель специализированной     Начальник территориального отдела

службы по вопросам похоронного      департамента труда и социального

дела                                развития Приморского края

                                    _____________________________________

                                    наименование муниципального

                                    образования Приморского края

________________________ Ф.И.О.     ________________________ Ф.И.О.

       (подпись)                             (подпись)

М.П.                                М.П.

Главный бухгалтер                   "__" ________________

_________________________ Ф.И.О.    (дата, месяц, год)

(подпись)

"__" ________________

(дата, месяц, год)

     Форма разработана   департаментом   труда   и социального   развития

Приморского края.