Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Приморского края

от 5 января 2004 г. N 96-КЗ

                              Подписной лист

    _________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, в котором собираются

                     подписи участников референдума)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

 с инициативой проведения референдума Приморского края по вопросу

 (вопросам):_______________________________________________ или внесения

 проекта закона Приморского края, иного нормативного правового акта,

 зарегистрированную избирательной комиссией Приморского края.

 Регистрационное свидетельство N__________, выданное "____"_______ года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата подписания и подпись
1.
2.

  Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

  ______________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или

  ______________________________________________________________________

         документа, заменяющего паспорт лица, собиравшего подписи)

  ____________________________

  (подпись и дата ее внесения)

  Уполномоченный представитель

  инициативной группы ______________________  ___________________________

                     (фамилия, имя, отчество)(подпись и дата ее внесения)