Приложение. Форма "Справка о полученных гражданским служащим доходах и принадлежащем ему на праве собственности имуществе, являющихся объектами налогообложения, и обязательствах имущественного характера"

Приложение

к постановлению

Губернатора Приморского края

от 4 сентября 2007 г. N 153-пг

Форма

                          ___________________________________________

                                 (представителю нанимателя -

                          ___________________________________________

                             руководителю государственного органа)

Справка
о полученных гражданским служащим доходах и принадлежащем
ему на праве собственности имуществе, являющихся объектами
налогообложения, и обязательствах имущественного характера

Справку подал  ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: ______________________________________________

                            (почтовый индекс, полный адрес)

_____________________________________________________________________

Имею документ, удостоверяющий личность ______________________________

                                              (вид документа)

серия _____________________ номер ________________________

кем и когда выдан документ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения ___________ Место рождения ____________________________

_____________________________________________________________________

Телефоны: домашний _________________ служебный ______________________

Замещаемая должность ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Раздел 1. Сведения о доходах

Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "01" января 200___ г. по "31" декабря 200___ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(1) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

--------------------------------

1 Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе и об обязательствах
имущественного характера

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности), и об обязательствах имущественного характера на конец отчетного периода.

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения(1)	Вид собственности(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1	Земельные участки:(3) 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

1 Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

3 Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения(1)	Вид собственности(2)	Место регистрации
1	2	3	4	5
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

1 Указывается основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2 Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется декларация.

2.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

2 Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.4. Ценные бумаги

2.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно - правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (тыс. руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

1 Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно - правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

4 Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

--------------------------------

1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.4. "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), __________________________________________________________

2.5. Обязательства

2.5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества (1)	Собственник имущества	Вид и срок пользования(2)	Основание пользования(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

1 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

2 Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

3 Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.5.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновеня(4)	Сумма обязательства (тыс. руб.)(5)	Срок обязательства	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5	6	7

-------------------------------------------------

1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

4 Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю:

 "___"__________200__г.  _______________ _______________________________

                            (подпись)          (фамилия, инициалы)

Справку принял:

 "____"_________200__г.  _______________ _______________________________

                            (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Форма разработана управлением  государственной гражданской службы  и

кадров Администрации Приморского края.

Начальник управления                       И.А. Тарасенко

                           (подпись)