Приложение N 1. Форма "Подписной лист"

Приложение N 1

к Положению

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение собрания (конференции) на территории городского поселения Светлое по следующим вопросам

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

____________________________________________________________________

серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт лица,

____________________________________________________________________

собиравшего подписи)

____________________________________________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Член инициативной группы

_______________________ ____________________________

(фамилия, инициалы) (подпись и дата ее внесения)