Приложение 1. Согласие на вхождение в состав участковой комиссии референдума

Приложение 1

к Закону Приморского края

от 5 января 2004 г. N 97-КЗ

                                        В избирательную комиссию

                                       муниципального образования

                                     (территориальную избирательную

                                               комиссию)

                                ----------------------------------------

                                 (наименование  избирательной комиссии

                                      муниципального образования,

                                     территориальной избирательной

                                               комиссии)

                                 от гражданина Российской Федерации

                                ----------------------------------------

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 выдвинутого для назначения в состав

                                 участковой комиссии референдума

                                 участка местного референдума  N ________

Согласие
на вхождение в состав участковой комиссии референдума

 Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой комиссии участка референдума N _______ с правом решающего голоса. Подтверждаю, что ограничений, не совместимых со статусом члена комиссии референдума с правом решающего голоса, предусмотренных статьей 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", статьей 17 Закона Приморского края "О местном референдуме в Приморском крае", не имею.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Приморского края "О местном референдуме в Приморском крае", в том числе регулирующими деятельность членов комиссий референдума, ознакомлен(а).

     Я, ____________________________, родился(ась) ________________________,

           (фамилия, инициалы),                   (дата, месяц, год рождения)

 работаю (служу, учусь) ___________________________________________________,

     (должность, место работы либо род занятий, указывается - является ли

                 государственным либо муниципальным служащим)

     Имею _________________________________________________________________.

        (указывается образование. Обязательно при наличии указываются

     сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права,

   о наличии опыта работы в избирательных комиссиях, комиссиях референдума)

     Проживаю по адресу ___________________________________________________,

       (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район,

                   поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)

     Контактный телефон ___________________________________________________.

           (указывается при необходимости телефонный код, а также номер

                                или номера телефонов)

 ______________ "____" ______________ 20__ г.

    (подпись)     (дата внесения подписи)