Приложение. Заявка о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент смерти не работали и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

Приложение

к Положению

о порядке и условиях возмещения

специализированной службе по вопросам

похоронного дела стоимости услуг

по погребению умерших, которые

на момент смерти не работали

и не являлись пенсионерами,

а также в случае рождения

мертвого ребенка по истечении

196 дней беременности,

утвержденному постановлением

Губернатора Приморского края

от 14 февраля 2008 г. N 15-пг

Заявка
о возмещении расходов по погребению умерших, которые на момент
смерти не работали и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения
мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности

                   ____________________________________

                        муниципальное образование

   ____________________________________________________________________

        (указывается полное наименование специализированной службы

  по вопросам похоронного дела, оказавшее услугу по погребению, и месяц,

          в котором оказана услуга в муниципальном образовании)

                            ____________200 г.

N	Категории граждан, подлежащих погребению	Дата рождения	Дата смерти	Понесенные расходы, рублей	Сумма, подлежащая возмещению, рублей
1	2	3	4	5	6
I	В случае если умерший не работал и не являлся пенсионером:
	1. ФИО
Итого:
II	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности:
	1. ФИО (родителя)
Итого:
Всего:

    * Стоимость  услуг  согласно  гарантированному   перечню     услуг по

погребению,   установленная   муниципальным   образованием      на момент

захоронения  из  расчета  на  одного   человека,   составляет ____руб.,

согласно_________________________.

       (документ, N, дата принятия)

Сумма, подлежащая возмещению, составляет_____________________________рублей.

Руководитель специализированной            Начальник территориального отдела

службы по вопросам похоронного дела        социальной защиты населения

_____________________________Ф.И.О.        департамента социальной защиты

МП.                                        населения Приморского края

                                           ____________________________Ф.И.О.

Главный бухгалтер____________Ф.И.О.        МП

"____"____________ 200 г.                  "____"_____________200 г.