Приложение. Форма "Заявление о предоставлении земельного участка для строительства (реконструкции) объекта"

Приложение

к Временным Правилам

застройки и землепользования

Артемовского городского округа,

утвержденным решением

Думы Артемовского городского округа

от 20 октября 2005 г. N 202

                                     В администрацию Артемовского

                                     городского округа

                                     Главе Артемовского городского округа

                                Заявление

 о предоставлении земельного участка

 для строительства (реконструкции) объекта

 Заказчик (застройщик)___________________________________________________

                  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

 физического лица, почтовый адрес, телефон, факс, банковские и налоговые

 ________________________________________________________________________

 реквизиты, N лицензии с указанием даты выдачи, срока действия

 ________________________________________________________________________

 и наименования лицензионного центра

 Прошу предоставить земельный участок____________________________________

                (строительство, реконструкцию, техническое перевооружение)

 ________________________________________________________________________

                    (наименование объекта недвижимости)

 по адресу_______________________________________________________________

                          (городское, сельское поселение,

 ________________________________________________________________________

             иное муниципальное образование, место размещения)

 на праве__________________________________________

 Основные показатели объекта  (приводятся  в  соответствии   со СНиП

 11-01-95, приложения В, Г и Д):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приложение: документы,  необходимые  для  предоставления  земельного

 участка для строительства объекта в 1 экз. на ______листах.

 С  риском  недостижения  результата  получения  земельного   участка

 согласен.

 Заказчик (Застройщик)

 _____________ __________ ________________________

  (должность)   (подпись) (имя, отчество, фамилия)

                             М.П.

     "____"______________200_ г