Приложение. Анкета участника городского ежегодного конкурса "Предприниматель года"

Информация об изменениях:

Постановлением Главы г. Владивостока от 7 марта 2017 г. N 603 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Форма

(с изменениями от 23 марта 2015 г., 21 марта 2016 г., 7 марта 2017 г.)

                                                                  "Форма

                                Анкета

    участника городского ежегодного конкурса "Предприниматель года"

Участие в конкурсе по номинации (указать номинацию): /---\ | | "Молодой предприниматель года"; \---/ /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ торговли производственными товарами"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ промышленного производства (за исключением продуктов питания); /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ социально-культурных услуг"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ туризма и гостиничных услуг"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ транспорта и услуг автосервиса"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ здравоохранения, образовательных услуг"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ общественного питания"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ информационных технологий и связи"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ строительства, дизайна и ремонта"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ производства продуктов питания"; /---\ | | "Лучшая организация (индивидуальный предприниматель) в сфере \---/ платных услуг населению (ЖКХ)".
2. Сведения об участнике конкурса Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя), адрес официального сайта (при наличии) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Должность, Ф.И.О. (полностью), дата рождения руководителя организации (индивидуального предпринимателя) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
3. Дата государственной регистрации: "___" _________ года
4. Адрес участника конкурса
юридический:		фактический:
район __________________________________ город (населенный пункт) __________________________________ улица ____________________________ N дома __________, N кв. _______		район ____________________________________ город (населенный пункт) ____________________________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. ______
5. Учредители (акционеры, участники) и их доля в уставном капитале*
Наименование организации (или Ф.И.О. учредителя)			Доля в уставном капитале (%)
6. Сведения о руководителе и лицах, имеющих право без доверенности действовать от имени участника конкурса _______________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________ Главный бухгалтер _______________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________ Контактное лицо _________________________________________________________ (Ф.И.О., полностью) тел.: ____________, моб. тел.: _____________, эл. адрес: ______________
7. Виды экономической деятельности (согласно Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности)			Доля доходов в выручке (%)
8. Показатели развития участника за два предшествующих календарных года	20__ год		20__ год
Средняя численность работников (чел.)
Среднемесячная заработная плата одного работающего (тыс. руб.)
Налоговые платежи в бюджеты всех уровней (тыс. руб.)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) по основному виду деятельности (тыс. руб.)
9. Социальная ответственность и деловая активность, внешняя оценка деятельности организации

|       Наименование показателя       |    Наименование    | Количество |

|                                     |  подтверждающего   |   листов   |

|                                     |     документа      |            |

|-------------------------------------+--------------------+------------|

|9.1. присуждение участнику конкурса в|                    |            |

|предшествующем году наград, почетных |                    |            |

|званий, наличие благодарственных и   |                    |            |

|рекомендательных писем               |                    |            |

|-------------------------------------+--------------------+------------|

|9.2. участие участника конкурса в    |                    |            |

|предшествующем году в конкурсах,     |                    |            |

|выставках, конференциях              |                    |            |

|-------------------------------------+--------------------+------------|

|9.3. участие участника конкурса в    |                    |            |

|предшествующем году в                |                    |            |

|благотворительных акциях             |                    |            |

|-------------------------------------+--------------------+------------|

|9.4. членство участника конкурса в   |                    |            |

|общественных организациях            |                    |            |

|(объединениях) предпринимателей или  |                    |            |

|координационно-совещательных органах |                    |            |

|по развитию малого и среднего        |                    |            |

|предпринимательства, созданных при   |                    |            |

|территориальных органах федеральных  |                    |            |

|органов исполнительной власти,       |                    |            |

|органах исполнительной власти        |                    |            |

|Приморского края, администрации      |                    |            |

|города Владивостока                  |                    |            |

\-----------------------------------------------------------------------/

     *   - индивидуальные   предприниматели   пункт 5 настоящей анкеты не

заполняют.

     С     Порядком    проведения    городского    ежегодного    конкурса

"Предприниматель года" ознакомлен и согласен.

     Задолженность   по  налогам  и  сборам  в  бюджеты  всех  уровней  и

государственные внебюджетные фонды отсутствует.

     Полноту  и  достоверность  сведений,  указанных в настоящей анкете и

прилагаемых к ней документах, гарантирую.

____________________________     _________________ ______________________

Руководитель организации              подпись                И.О. Фамилия

Дата

М.П.

Начальник управления

экономики и развития предпринимательства

администрации города Владивостока                           М.Д. Соколова