Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
главы г. Владивостока
от 4 мая 2010 г. N 481

Форма N 5

к долгосрочной целевой программе

"Развитие малого и среднего

предпринимательства в городе

Владивостоке на 2009-2012 годы"

                                                   В управление экономики

                                           и развития предпринимательства

                                            администрации г. Владивостока

                                                   (уполномоченный орган)

                                                _________________________

                                                        (от кого)

                        Заявление на получение субсидии

    Прошу предоставить субсидию за счет средств бюджета Владивостокского

городского округа на возмещение части затрат, связанных с (нужное отметить):

1   возмещением части затрат организаций  инфраструктуры, связанных с

участием в выставочно-ярмарочных мероприятиях, конференциях, съездах,

форумах по вопросам развития предпринимательства в Российской Федерации;

2 возмещением  части  затрат,  связанных с   приобретением   основных

средств, программного обеспечения, разработки сайтов для осуществления

текущей деятельности организации инфраструктуры;

3 возмещением части затрат, связанных с проведением на безвозмездной

основе обучающих  консультаций,  семинаров, конференций по  вопросам

развития предпринимательства в городе Владивостоке.

1. Сведения об организации инфраструктуры

Полное наименование организации в соответствии с учредительными

документами _________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) _________________

_____________________________________________________________________

Дата государственной регистрации: "_____" ______________________ года

2. Адрес организации инфраструктуры (индекс, улица, N дома, телефон,

факс, эл. адрес) юридический: _______________________________________

фактическое местонахождение _________________________________________

3. Сведения о руководителе и лицах, уполномоченных заключать договоры

Ф.И.О. руководителя (полностью)______________________________________

Должность _______________________

4. Банковские реквизиты

р/с _______________________________ в банке _________________________

_____________________________________________________________________

к/с ______________________________ БИК ______________________________

5.Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):	Доля доходов в выручке, %

6. Размер субсидии к возмещению, в рублях ____________________

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации / _______________________ ___________

Ф.И.О.                               подпись

Дата "____" _______________ 20 ___ г.

М.П.