Приложение.

Приложение

к постановлению Губернатора Приморского края

от 26 мая 2010 года N 56-пг

"Приложение

к Положению о порядке и условиях

возмещения специализированной службе по

вопросам похоронного дела стоимости услуг

по погребению умерших, которые на день смерти

не подлежали обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством и не являлись пенсионерами,

а также в случае рождения мертвого ребенка

по истечении 196 дней беременности, утвержденному

постановлением Губернатора Приморского края

от 14 февраля 2008 г. N 15-пг"

       Форма

                                 ЗАЯВКА

 о возмещении расходов по погребению умерших, которые на день смерти не

  подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлись пенсионерами,

    а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней

                                беременности

                       _________________________

                       муниципальное образование

________________________________________________________________________

 (указывается полное наименование специализированной службы по вопросам

похоронного дела, оказавшее услугу по погребению, месяц и год, в котором

          оказана услуга в муниципальном образовании)

N	Категории граждан, подлежащих погребению	Дата рождения	Дата смерти	Понесенные расходы, рублей	Сумма, подлежащая возмещению, рублей
1	2	3	4	5	6
1.	В случае если умерший на день смерти не подлежал обязательному
1	2	3	4	5	6
	социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером:
	1. Ф.И.О.
Итого:
2.	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности:
	1. Ф.И.О. (родителя)
Итого:
Всего:

     * Стоимость  услуг  согласно   гарантированному   перечню  услуг  по

погребению,   установленная   муниципальным   образованием   на   момент

захоронения   из   расчета  на  одного  человека,  составляет ____ руб.,

согласно постановлению от _________________________

                        (документ, N, дата принятия)

Сумма, подлежащая возмещению, составляет _______________________ рублей.

Руководитель специализированной       Начальник территориального отдела

службы по вопросам похоронного дела   департамента социальной защиты

                                      населения Приморского края

____________________________ Ф.И.О.   _____________________ Ф.И.О.

 М.П. (подпись)                       М.П. (подпись)

Главный бухгалтер___________ Ф.И.О.

                 (подпись)

"____"_____________________________   "____"________________________

 (дата, месяц, год)                    (дата, месяц, год)