Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Губернатора Приморского края

от 31 мая 2010 года 61-пг

"Приложение N 1

к Порядку назначения и выплаты пенсии

за выслугу лет государственным

гражданским служащим Приморского края,

утвержденному постановлением Губернатора

Приморского края от 15.07.2008 N 58-пг

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. председателя комиссии по рассмотрению вопросов назначения

_________________________________________________________________________

   и выплаты пенсии за выслугу лет государственным гражданским служащим

                            Приморского края)

От

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес

_________________________________________________________________________

________________________________________Телефон__________________________

Паспортные данные:

Серия ______________________________ дата выдачи ________________________

Номер _____________________________ дата рождения _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Приморского  края   "О  государственной

гражданской службе  Приморского края"  прошу  назначить мне,  замещавшему

должность

_________________________________________________________________________

            (наименование должности гражданской службы края)

пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

     При  замещении   должностей   государственной   гражданской  службы,

муниципальной   службы,    замещении    государственной   (муниципальной)

должности,  а также  при  изменении размера  трудовой пенсии  по старости

(инвалидности) обязуюсь  в месячный срок  сообщить об этом  в департамент

социальной  защиты  населения  Приморского края.

     Пенсию  за выслугу лет прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

           (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

N______________________на мой текущий счет N_____________________________

     К заявлению прилагаю:

     1) копию паспорта;

     2) справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере

назначенной   (досрочно  оформленной)   трудовой   пенсии   по   старости

(инвалидности)  с указанием  базовой  и страховой  частей трудовой пенсии

и срока ее назначения;

     3) копии   документов,   подтверждающих   периоды  работы  (службы),

включаемые в стаж государственной гражданской службы;

     4) реквизиты  счета   в  кредитном  учреждении,   на  который  будет

перечисляться пенсия за выслугу лет.

"____"___________________200 _ г. ______________________________________"

                                                (подпись)

Форма разработана департаментом социальной защиты населения Приморского края.