Приложение 5. Заключение медико-педагогической комиссии

Приложение 5

утверждена постановлением

администрации Артемовского

городского округа

от 28.06.2010 N 1142-па

                                                          Форма

                                  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                        медико-педагогической комиссии

                 (692760, г. Артем, ул. Фрунзе, 101, каб. 4,

                     тел.: 8(337)4-29-84, 8(337)4-23-08)

Дано_____________________________________________________________________

ФИО:_____________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

Домашний адрес:__________________________________________________________

Посещал детские учреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата осмотра:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     МП.                  Председатель комиссии:_________________________

                          Члены комиссии:

                          Психолог_______________________________________

                          Логопед________________________________________

                          Дефектолог_____________________________________

                          Психиатр_______________________________________

                          Социальный педагог_____________________________