Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12

к Порядку предоставления в 2010 году субсидий субъектам

малого предпринимательства Приморского края,

производящим и реализующим товары (работы,

услуги), предназначенные для внутреннего рынка

Российской Федерации и (или) экспорта,

утвержденному постановлением

Администрации Приморского края

от 13 августа 2010 года N 282-па

Форма

                                         В     департамент     экономики,

                                         поддержки   предпринимательства,

                                         развития конкуренции, инвестиций

                                         и контроля подготовки  к саммиту

                                         АТЭС      Приморского       края

                                         (уполномоченный орган)

                                          _______________________________

                                                      (от кого)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат связанных с:

/-\

\-/ * регистрацией юридического лица или индивидуального предпринимателя;

/-\

\-/ началом предпринимательской деятельности;

/-\

\-/ выплатами по передаче прав на франшизу (паушальный взнос).

------------------

     * В символе нужное отметить знаком "V"

1. Сведения о субъекте малого предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________ Код причины постановки на учет (КПП)
Дата государственной регистрации: "__" __________ __ года
2. Адрес субъекта малого предпринимательства
почтовый:	места нахождения:
город _________________________________ улица _________________________________ N дома ______________, N кв. __________	город __________________ улица ___________________ N дома _______, N кв. ____
3. Банковские реквизиты:
р/с __________________________ в банке ______________________________ к/с БИК
4. Сведения о руководителе:
Должность ____________________ Ф.И.О. (полностью) ____________________ ______________________________________________________________________ тел.: эл. адрес:
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
6. Состав учредителей:
Ф.И.О. учредителя		Доля в уставном капитале (%)
7. Количество постоянных работников (на дату подачи заявления):
8. Наименование бизнес-проекта:
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     ________________________________________________________________

             (наименование субъекта малого предпринимательства)

     не  осуществляет  производство  и  реализацию  подакцизных  товаров,

а  также  добычу   и  реализацию  полезных  ископаемых,   за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

     не  является    кредитной   организацией,    страховой  организацией

(за исключением  потребительских  кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным пенсионным  фондом,  профессиональным участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     не осуществляет  предпринимательскую деятельность  в сфере  игорного

бизнеса;

     не является  в порядке,  установленном законодательством  Российской

Федерации  о валютном  регулировании  и валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,    за   исключением    случаев,   предусмотренных

международными договорами Российской Федерации.

     Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю

против выборочной проверки информации.

Руководитель субъекта               _________________  __________________

малого предпринимательства                подпись             Ф.И.О.

Дата

М.П.

Форма разработана департаментом экономики, поддержки предпринимательства,

развития конкуренции,  инвестиций  и контроля подготовки  к саммиту  АТЭС

Приморского края