Приложение 3 к Порядку выдачи разрешений. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3

к Порядку выдачи разрешений

                                           Главе

                                           Артемовского городского округа

                                           Ф.И.О.

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции_______________

_________________________________________________________________________

               (Отдельно стоящая конструкция: щит, штендер,

   объемно-пространственная конструкция, конструкция на сооружении,

 на здании: крышная установка, настенное панно, объемно-пространственная

    конструкция, щитовая установка, кронштейн, реклама в окнах здания,

      кронштейн на опоре уличного освещения, реклама на остановочных

                                павильонах))

по адресу:_______________________________________________________________

Размер информационного поля:_______х_______=_____м. Количество полей:____

                           (ширина) (высота)

Реквизиты заявителя ИНН/КПП:_____________________________________________

Полное наименование заявителя:___________________________________________

Юридический адрес:_______________________________________________________

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон, факс:________________________________________

Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., должность):__________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя:______________________

_________________________________________________________________________

"____"________________2010 г.

Руководитель организации - заявителя

___________________________________________/____________________/

  (должность)                  (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.